Amiens, France – Un récent rapport de la Haute Autorité de Santé HAS recommande de ne plus rembourser le dosage de la vitamine D sérique dans de nombreuses situations ostéoporose de l’adulte, surveillance des traitements glucocorticoïdes, par exemple pouvant induire un risque de fracture, insuffisance rénale chronique, malabsorption…[1]. Par conséquent, cet examen ne devrait bientôt plus être remboursé dans ces indications. Les conclusions du rapport de la HAS ont provoqué une levée de bouclier auprès des médecins. Et, en mai dernier, l’ Académie nationale de médecine s’est associée aux spécialistes pour demander aux pouvoirs publics de revenir sur leur décision [2]. Pr Patrice Fardellone Le Pr Patrice Fardellone Service de Rhumatologie, CHU Amiens fait le point sur la situation. Medscape France Comment est venue l’idée d’un déremboursement partiel des dosages de la vitamine D ? Pr Fardellone En termes de remboursement, le dosage de la vitamine D est sur la sellette, au même titre que le dosage du PSA. Le regain d’intérêt pour la vitamine D a mené à une explosion du nombre de dosages de la vitamine D. Entre 2007 et 2009, leur volume a augmenté de 250 % et il a été multiplié par 10 depuis 2005. Depuis, le nombre de dosages ne cesse de progresser et en 2011, le montant remboursable s'élevait à 92 M€. Il s’agit donc d’un des examens les plus onéreux dans l’enveloppe de la sécurité sociale. C’est pour cette raison que l’institution a demandé une expertise à la HAS, il y a de cela quelques mois. Qu’elles ont été les conclusions de la HAS ? La HAS a conclu à l’absence d’intérêt du dosage de la vitamine D dans de nombreuses situations et notamment dans la stratégie de traitement de l’ostéoporose. Dans ce dernier cas, l’argument de la HAS est qu’il n’a pas été démontré qu’une fois la valeur cible atteinte, il y a une amélioration de la prise en charge de l’ostéoporose. De nombreux membres du groupe de travail ne se reconnaissent pas dans cette conclusion. Au final, il ne reste plus que 5 situations dans lesquelles le dosage de la vitamine D est indiqué - le diagnostic de rachitisme et d’ostéomalacie ; - les mentions des AMM des médicaments de l’ostéoporose ; - chez les personnes âgées faisant des chutes répétées ; - le suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation ; - le traitement chirurgical de l’obésité chez l’adulte. La Haute Autorité de Santé HAS a conclu à une absence d’utilité du dosage sanguin en vitamine D dans les cas suivants mortalité, chute, performance fonctionnelle, cancer colorectal, cancer du sein, cancer de la prostate, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, allergie, maladies auto-immunes, diabète de type II, maladie rénale chronique, grossesse, maladies infectieuses, performances cognitives, profil lipidique, mucoviscidose. Concernant les personnes à risque de fracture, la HAS relève une étude suggérant un intérêt du dosage de la vitamine D chez les personnes âgées, mais encore trop peu étayée pour que la HAS puisse recommander le dosage systématique dans cette situation.» Que reprochez-vous aux recommandations de la HAS ? Ces recommandations ont provoqué un tôlé général dans la profession. Le rapport de la HAS est erroné ; ses conclusions sont fausses. En ce qui concerne l’efficacité de la supplémentation en calcium et vitamine D, les données de la littérature montrent qu’il existe un lien de causalité entre la supplémentation et une baisse du nombre de fractures périphériques et de chutes. En parallèle, il existe une association entre les taux de vitamine D bas et l’augmentation de la prévalence de certaines pathologies maladies cardiovasculaires, cancers, maladies auto-immunes, infections … sans que des liens de causalité n’ait pu être établis. Nous sommes tout à fait d’accord sur le fait que le dosage de la vitamine D est trop prescrit mais là, on jette le bébé avec l’eau du bain. Il aurait mieux valu appliquer les recommandations internationales et celles du Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses GRIO qui encadrent bien les situations. On aurait même pu restreindre encore les indications mais là, les 5 indications retenues sont insuffisantes. Il n’y a même pas de recommandation chez le patient insuffisant rénal chronique dialysé… Quelles sont les indications du GRIO pour le dosage de la vitamine D ? Le GRIO recommande de supplémenter en vitamine D 800 à 1200 UI/j, sans dosage préalable, toutes les personnes susceptibles d’être carencées. En revanche, pour les personnes dont la maladie a un lien avec la vitamine D maladies auto-immunes, patients cancéreux, chuteurs, ostéoporotiques, fracturés…, le GRIO recommande de faire un premier dosage et d’ajuster la dose. Dans ce cas, chez les personnes non obèses et ne souffrant pas de malabsorption, le groupe préconise 200 000 UI d’attaque pour les taux entre 20 et 30 ng/ml, entre 300 000 UI entre 10 et 20 ng/ml et 400 000 UI entre 0 et 10 ng/ml. Si après la supplémentation, la cible de 30 ng/ml n’est pas atteinte, un nouveau traitement d’attaque est préconisé. Pensez-vous qu’il soit encore possible d’éviter un déremboursement dans le traitement de l’ostéoporose ? Pour l’instant, le décret n’est pas encore paru au journal officiel mais l’espoir de faire changer le texte sur ce point semble bien mince. Interventions ponctuelles, expertises Abbvie, Amgen, BMS, Candia, Lilly, MSD, Novartis, Roche, Roche Chugai, Roche diagnostic Etudes scientifiques et subventions pour la recherche Abbvie, IPRAD, UBS, Roche Chugai Liens personnels Servier REFERENCES 1. HAS. La HAS ne reconnaît pas d’utilité au dosage de vitamine D* en routine. 30 oct. 2013 2. Académie nationale de médecine. Le 5 mai 2014, communiqué de presse Dosage de vitamine D ». DOSAGE DE VITAMINE D. Ne plus rembourser les examens en routine mais ne pas pénaliser la recherche des vraies carences. 7 mai 2014. Liens Pour la HAS, doser la vitamine D en routine est inutile Méta-analyse de la vitamine D en prévention de l'ostéoporose chez l'adulte En post-ménopause, calcium + vitamine D feraient baisser le cholestérol Vitamine D et risque de SCA ni trop ni trop peu La vitamine D protègerait aussi des fibromes utérins ! L'Académie de médecine recommande d'augmenter les doses de vitamine D